Beranda :: Charitas Hospital Palembang

Pendaftaran Rawat Jalan

Pasien

Lama Baru

1. IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

Laki-laki Perempuan

Nomor Identitas
(NIK/KTP/SIM/Paspor)

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir * (Format : Tanggal/Bulan/Tahun)

Alamat Lengkap *

Kode Pos

Kelurahan

Kecamatan

Kota/Kabupaten

Provinsi

Nomor Telepon

Rumah

HP *
(Digunakan untuk menerima SMS setelah diverifikasi pendaftaran)

Status Perkawinan *

Warga Negara *

Agama *

Pekerjaan *

Pendidikan *

Alamat Email

Data Suami/Istri/Orang Tua :

Nama Suami/Istri

Umur

Pekerjaan

Nama Ayah

Umur

Pekerjaan

Nama Ibu

Umur

Pekerjaan

2. KATEGORI PASIEN *

Pasien Umum / Self Pasien Perusahaan / Office Pasien Asuransi / Insurance Karyawan / Employee

Nomor Rekam Medis / Nomor Kartu Berobat RS *
(untuk Nomor Kartu Berobat dengan 6 digit, silahkan tambahkan angka 00 di depan Nomor Kartu Berobat)

Tanggal Lahir *
Format : Tanggal/Bulan/Tahun

Nomor HP *
(Digunakan untuk menerima SMS setelah diverifikasi pendaftaran)

Tanggal

Klinik *

Dokter *

Jadwal *

Persyaratan :

Untuk Pembayaran Pribadi/ Sendiri, Silakan Ambil SLIP Pendaftaran Di Layanan Pendaftaran Mandiri Lantai 1/ 2/ 4/ 5.
Untuk Penjaminan Asuransi/Perusahaan, Silahkan Verifikasi Penjaminan Di Pendaftaran Asuransi/Perusahaan Lantai 1.
Nomor Antrian Berobat Sesuai Kedatangan Pasien di Pos Perawat/ Nurse Station.

Persyaratan :

Pencetakkan Kartu Berobat Dilakukan Di Kasir.
Untuk Pembayaran Pribadi/ Sendiri, Silakan Ambil SLIP Pendaftaran Di Layanan Pendaftaran Mandiri Lantai 1/ 2/ 4/ 5.
Untuk Penjaminan Asuransi/ Perusahaan, Silahkan Verifikasi Penjaminan Di Pendaftaran Asuransi/Perusahaan Lantai 1.
Nomor Antrian Berobat Sesuai Kedatangan Pasien di Pos Perawat/ Nurse Station.

Kode Verifikasi

Masukan kode verifikasi

* wajib isi/pilih salah satu

Pendaftaran Rawat Jalan

Berita Terkini

Pemenang Lomba Masak

Resusitasi Neonatus IDAI (8 - 9 November 2018)

Tanda Penghargaan Menyukseskan ASIAN GAMES 2018

PAGI HARI
Mulai Kunjungan	10:30 WIB
Selesai Kunjungan	12:00 WIB
SORE HARI
Mulai Kunjungan	17:00 WIB
Selesai Kunjungan	19:00 WIB