Beranda :: Charitas Hospital Kenten

Pendaftaran Rawat Jalan

Pasien

Lama Baru

1. IDENTITAS PASIEN

Nama Depan *

Nama Tengah

Nama Belakang

Jenis Kelamin *

Laki-laki Perempuan

Nomor Identitas (NIK/KTP/SIM/Paspor) *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Alamat Lengkap *

Kode Pos

Kelurahan

Kecamatan

Kota/Kabupaten

Provinsi

Nomor Telepon

Rumah

HP *

Status Perkawinan *

Warga Negara *

Agama *

Pekerjaan *

Pendidikan *

Alamat Email

Data Suami/Istri/Orang Tua :

Nama Suami/Istri

Umur

Pekerjaan

Nama Ayah

Umur

Pekerjaan

Nama Ibu

Umur

Pekerjaan

2. KATEGORI PASIEN *

Pasien Umum / Self Pasien Perusahaan / Office Pasien Asuransi / Insurance Karyawan / Employee

Persyaratan :

FC KTP
FC BPJS
FC Kartu Keluarga (KK)

Nomor Rekam Medis *

Tanggal Lahir *

Nomor HP *

Tanggal

Klinik *

Dokter *

Jadwal *

Persyaratan :

Kartu Berobat Asli

Kode Verifikasi

Masukan kode verifikasi

* wajib isi/pilih salah satu

Pendaftaran Rawat Jalan

Berita Terkini

LOWONGAN KERJA

Perayaan Hari Kartini

Seminar Awam

PAGI HARI
Mulai Kunjungan	10:30 WIB
Selesai Kunjungan	12:00 WIB
SORE HARI
Mulai Kunjungan	17:00 WIB
Selesai Kunjungan	19:00 WIB